Endometriose e infertilidade: afinal, qual a relação?

Endometriose e infertilidade apresentam uma associação que gera muitas dúvidas para mulheres com essa suspeita ou já com diagnóstico, ou que desejam gestar. Afinal, ter endometriose significa que não será possível engravidar? A resposta não é tão simples, e entender como a doença pode impactar a fertilidade é o primeiro passo para tomar decisões mais seguras para acompanhamento.

Para esclarecer o que a ciência já sabe sobre o tema, a Dra. Taiane Andrade (CRM 52103847-8 | RQE 31779 | RQE 58467), ginecologista com Título de Especialista com atuação em Reprodução Assistida, preparou este conteúdo. 

Ao longo do texto, você vai entender se quem tem endometriose pode ter filho, quando a endometriose pode interferir na fertilidade, quais são as chances de gravidez e quais caminhos podem ajudar na realização desse objetivo. Acompanhe!

O que é endometriose e como ela se desenvolve?

A endometriose é uma doença inflamatória crônica definida pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina. Normalmente, este tecido, chamado endométrio, reveste o interior do útero, e descama durante o período menstrual. 

O endométrio é estimulado pela presença do hormônio estrogênio, que é produzido naturalmente na mulher, em ciclos, desde a primeira menstruação até a menopausa. Dessa forma, o tecido se espessa nas primeiras semanas do ciclo, sob ação do estrogênio, e depois, quando não ocorre uma gravidez, ele descama, resultando na menstruação.

Entretanto, na endometriose, podem ser encontrados focos formados por endométrio fora da cavidade uterina, como em ovários, ligamentos da pelve, vagina, intestino, espaços (recessos) entre os órgãos da pelve, entre outros. 

Como ocorre a endometriose e quais os sintomas?

A endometriose ocorre principalmente em mulheres em idade reprodutiva, embora tenha sido relatada também antes da menarca (1a menstruação) e pós-menopausa. 

Estima-se que 0.7% to 8.6% das mulheres na população geral tenham a doença, enquanto a endometriose foi observada em 9,0–68,0% das mulheres com subfertilidade e 15,4–71,4% das mulheres com dor pélvica crônica.¹

A causa da endometriose (etiologia exata) é desconhecida, mas existem quatro teorias aceitas para explicar sua patogênese: 

1. a teoria da menstruação retrógrada;
2. a da metaplasia celômica, que é a transformação de células do epitélio celômico em células mesoteliais e posteriormente em células de endométrio; 
3. a da disseminação vascular ou linfática de células endometriais; 
4. e a da transplantação direta inadvertida, como em uma cesárea. 

Essas são as principais explicações da literatura sobre sua origem.²

Independente da etiologia, a presença de células endometriais ectópicas provocam um enorme espectro de sinais e sintomas clínicos, que podem impactar na qualidade de vida da mulher acometida pela doença. 

Os sintomas mais comuns da endometriose é a dor, que pode ser debilitante, afetando todos os aspectos da vida, incluindo saúde física, emocional e sexual; relacionamentos familiares e românticos; desempenho acadêmico; carreira profissional e produtividade.¹

Além da dor, ​​é importante considerar o diagnóstico de endometriose em mulheres que apresentem os seguintes sinais e sintomas cíclicos e não cíclicos: 

• cólicas menstruais (dismenorreia);
• dor no ato sexual (dispareunia profunda);
• dor ao urinar (disúria);
• dor ao evacuar (disquesia);
• sangramento retal ou uretral doloroso;
• dor na ponta do ombro;
• pneumotórax catamenial;
• tosse cíclica / hemoptise / dor no peito;
• inchaço e dor cíclicos em cicatriz cirúrgica;
• fadiga;
• infertilidade feminina ³. 

Segundo Vercellini, et al., 2007, os sintomas de dor em pacientes com endometriose são bastante inespecíficos e sua gravidade geralmente não se correlaciona com a extensão da doença, de acordo com o sistema de classificação rASRM 

Afinal, endometriose pode causar infertilidade?

A hipótese de que a endometriose cause infertilidade feminina ou diminuição da fecundidade permanece controversa. Embora um conjunto razoável de evidências demonstre associação entre endometriose e infertilidade, uma relação causal não foi claramente estabelecida ⁴.

Estudos clássicos sugeriram que 25% a 50% das mulheres inférteis têm endometriose e que 30% a 50% das mulheres com endometriose são inférteis. Outros estudos não relataram a prevalência, mas confirmaram que mulheres inférteis têm 6 a 8 vezes mais probabilidade de ter endometriose do que mulheres férteis ⁴.

A endometriose é uma doença heterogênea com lesões peritoneais típicas e atípicas, que variam de um único implante peritoneal de 1 mm a endometriomas de 10 cm e obliteração do fundo do saco vaginal ⁴.

Consequentemente, um sistema foi proposto para permitir a padronização e comparação de resultados para estudos científicos. O sistema de classificação da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva para endometriose (ASRM 1996) é o sistema de estadiamento mais amplamente aceito ⁴.

 Entretanto, nenhum sistema de estadiamento se correlaciona bem com a chance de concepção após laparoscopia. Essa baixa capacidade preditiva está relacionada à atribuição arbitrária de pontuações para a patologia observada e aos pontos de corte arbitrários escolhidos para estabelecer o estágio da doença. ⁴.

Portanto, estudos bem desenhados para avaliar se engravidar com endometriose é possível e sua correlação com os estágios da doença são improváveis de serem realizados, apesar do avanço da medicina. O que é encontrado, de fato, na literatura médica são estudos com muitos vieses, heterogêneos, sem evidências robustas para responder algumas perguntas.

Como a endometriose afeta a fertilidade feminina?

A endometriose pode resultar em aderências ou distorção da anatomia pélvica que prejudicam a fertilidade. Além disso, a presença de substâncias inflamatórias altera o funcionamento de diversos mecanismos fisiológicos envolvidos na fecundação, e essas alterações estão associadas à infertilidade. São elas: 

Anatomia pélvica distorcida e transporte uterotubário anormal

Aqui há a redução da capacidade fisiológica de transporte uterotubário. Aderências pélvicas importantes, incluindo aquelas resultantes da endometriose, podem prejudicar a liberação do oócito do ovário ou inibir sua captura ou seu transporte.

Alteração da função peritoneal

Há o aumento do volume de fluido peritoneal, bem como aumento das concentrações de prostaglandinas, proteases e citocinas, incluindo citocinas inflamatórias, no fluido peritoneal. 

Concentrações elevadas dessas substâncias estão associadas à inflamação sistêmica. Essas alterações podem ter efeitos adversos na função do oócito, do espermatozoide, do embrião ou da tuba uterina.

Alterações endócrinas e ovulatórias: 

Anormalidades e distúrbios ovulatórios, incluindo síndrome do folículo luteinizado não roto, disfunção da fase lútea, crescimento folicular anormal e picos prematuros e múltiplos de hormônio luteinizante (LH). 

Distúrbios da função endometrial: 

Essas anormalidades podem alterar a receptividade endometrial e a implantação do embrião, e podem contribuir para a diminuição da fecundidade.

Qualidade do Oócito e do Embrião: 

Alterações dentro do folículo, baixa qualidade do oócito e embriogênese subsequente.⁴

Quem tem endometriose pode engravidar?

A endometriose é fortemente associada à infertilidade e quem tem endometriose pode ter dificuldade de engravidar.

Na prática clínica, a presença da doença diminui a fertilidade em um grau que se correlaciona aproximadamente com sua gravidade e extensão. Isso quer dizer que mulheres inférteis tendem a ter mais doença moderada à grave do que mulheres férteis.² 

Em outras palavras, a literatura sugere que mulheres com endometriose mínima ou leve podem ser férteis, apesar da doença. Porém, se há suspeita ou diagnóstico de endometriose, é importante ser orientada por um especialista em Reprodução Assistida.

“A mulher pode engravidar com endometriose. Porém, devido à associação com infertilidade, portadoras de endometriose devem ser avaliadas e orientadas quanto ao planejamento familiar, assim que forem diagnosticadas com a doença. 

Por ser progressiva ao longo dos anos e por poder atingir órgãos à distância, a qualidade de vida e a fertilidade podem ser reduzidas com o tempo. Portanto, não se deve iniciar as tentativas antes de ser orientada sobre a possibilidade de realizar tratamento cirúrgico (antes de engravidar) e sobre o controle da dor nos meses de tentativa.”

• Dra. Taiane Andrade, ginecologista especializada em reprodução assistida (CRM 52103847-8 | RQE 31779 | RQE 58467)

Quais as opções de tratamentos para engravidar com endometriose?

O tratamento da infertilidade associada à endometriose tem sido amplamente estudado, com evidências consistentes orientando a prática clínica. 

Bloqueio hormonal antes de tentar engravidar ajuda?

No que se refere às terapias hormonais, particularmente aquelas que promovem bloqueio hormonal para a supressão ovariana, como danazol, agonistas de GnRH, progestagênios e anticoncepcionais orais, revisões sistemáticas demonstram ausência de benefício significativo nas taxas de gravidez. 

​​Os dados disponíveis indicam que essas intervenções não aumentam a probabilidade de gestação quando comparadas à ausência de tratamento. Dessa forma, a supressão ovariana não deve ser utilizada como estratégia isolada no manejo da infertilidade associada à endometriose.

No contexto perioperatório, a utilização de terapias hormonais antes ou após o tratamento cirúrgico também foi investigada. 

A possível postergação da tentativa de concepção decorrente do uso destas terapias deve ser avaliada e levada em consideração quanto ao risco x benefício. Assim, a recomendação atual é que a terapia hormonal não seja empregada com o único objetivo de melhorar a fertilidade, podendo, no entanto, ser indicada para controle da dor ou em situações em que a paciente não deseje engravidar imediatamente.

Cirurgia para endometriose

Em contraste, o tratamento cirúrgico apresenta papel relevante no manejo da infertilidade associada à endometriose. Evidências de qualidade moderada indicam que a laparoscopia operatória aumenta as taxas de gravidez em mulheres com endometriose mínima ou leve (estágios I/II). 

Para endometriomas, a cirurgia pode ser considerada, havendo indícios de melhores resultados com cistectomia em comparação a técnicas ablativas.

Já na endometriose profunda, a evidência de benefício sobre a fertilidade é limitada. Ainda assim, a abordagem cirúrgica pode ser indicada em pacientes sintomáticas que desejam gestação, considerando a idade da mulher, tempo de infertilidade e a ausência de alteração no sêmen do parceiro.

Reprodução assistida: inseminação intra-uterina

A reprodução assistida é uma estratégia relevante no manejo da infertilidade associada à endometriose, embora o nível de evidência varie conforme o tipo de intervenção e a gravidade da doença. 

No contexto da inseminação intrauterina (IIU), os dados sugerem que, em mulheres com endometriose mínima a leve (estágios I/II), a associação da IIU com estimulação ovariana aumenta as taxas de gravidez e de nascidos vivos, quando comparada tanto à conduta expectante, quanto à IIU sem estimulação. Nesses casos, a IIU pode ser considerada, inclusive no período de até seis meses após tratamento cirúrgico.

Por outro lado, em pacientes com endometriose moderada a grave (estágios III/IV), o benefício da IIU permanece incerto, sendo sustentado apenas por evidências de baixa qualidade. Protocolos de bloqueio hormonal com agonistas de GnRH antes da IIU não são recomendados, em razão do baixo benefício clínico e da ocorrência de efeitos adversos.

Reprodução assistida: FIV / ICSI

Em relação às técnicas de reprodução assistida (ART) de alta complexidade, como a fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), evidências indiretas indicam que, em estágios iniciais da doença (I/II), os resultados reprodutivos são comparáveis aos de mulheres sem endometriose. 

Em contraste, nos estágios mais avançados (III/IV), observa-se taxas de implantação e de gravidez clínica menores, além de uma possível menor taxa de nascidos vivos. 

De forma geral, pacientes com endometriose apresentam menor número de oócitos recuperados, embora isso nem sempre se traduza em redução significativa das taxas de nascidos vivos. A presença de endometrioma, por sua vez, está associada à menor recuperação de oócitos, sem impacto relevante nas taxas de gravidez ou de nascidos vivos.

No que tange à segurança, a ART não parece aumentar o risco de recorrência da endometriose nem agravar significativamente os sintomas de dor. Ademais, o risco de complicações infecciosas, como abscesso pélvico após a punção folicular, é baixo, podendo ser considerada profilaxia antibiótica em casos selecionados, como na presença de endometriomas.

• Saiba mais sobre as diferenças entre FIV e IIU neste conteúdo

Qual o papel do pré-tratamento na ART por endometriose?

O papel do pré-tratamento medicamentoso antes da ART permanece controverso. Embora estudos antigos sugerissem benefício do bloqueio hormonal com o uso prolongado de agonistas de GnRH, evidências mais recentes e de melhor qualidade indicam que esse efeito é incerto, não sendo recomendado rotineiramente. 

De forma semelhante, não há evidências suficientes para sustentar o uso de anticoncepcionais combinados ou progestagênios com o objetivo de melhorar os desfechos reprodutivos. O uso de dienogeste apresenta resultados conflitantes, com alguns estudos demonstrando até mesmo redução das taxas de gravidez e de nascidos vivos.

Fazer cirurgia antes de ART ajuda?

Quanto à abordagem cirúrgica antes da ART, sua indicação deve ser criteriosa. Em mulheres com endometriose peritoneal mínima a leve, a cirurgia não é recomendada de rotina com o objetivo de melhorar os resultados reprodutivos, devido à ausência de evidência consistente de benefício. 

No caso de endometriomas, a ressecção cirúrgica não melhora as taxas de nascidos vivos e pode comprometer a reserva ovariana, sendo indicada apenas em situações específicas, como dor significativa ou dificuldade técnica para acesso folicular. 

Em pacientes com endometriose profunda, não há evidência robusta de que a cirurgia melhore os desfechos reprodutivos, com decisão sendo guiada pelos sintomas e pela preferência da paciente.

Tratamento individualizado

Em síntese, a ART representa uma opção eficaz no tratamento da infertilidade associada à endometriose, especialmente na presença de fatores adicionais, como comprometimento tubário, fator masculino ou falha de tratamentos prévios.

A gravidade da doença exerce influência sobre os resultados, sendo os desfechos potencialmente piores nos estágios avançados. Não há evidência suficiente para estabelecer a superioridade entre IIU e ART, reforçando a necessidade de individualização da conduta com base nas características clínicas de cada paciente. ³

Sinais de alerta para investigar endometriose e fertilidade

Alguns sintomas de endometriose merecem atenção e indicam a necessidade de investigação mais detalhada com acompanhamento profissional. Por isso, fique atenta a sinais como:

• dor pélvica intensa e persistente;
• cólica menstrual incapacitante;
• dor durante a relação sexual;
• sensação de “repuxo” ou desconforto profundo (dor associada a aderências);
• dificuldade para engravidar após 6 – 12 meses de tentativa, mesmo sem diagnóstico prévio.

Diante desses sintomas, a avaliação médica é fundamental para um diagnóstico correto e um plano de cuidado individualizado.

Palavra da especialista

A relação entre endometriose e infertilidade ainda gera muitas dúvidas, mas fique tranquila, porque nem todas as mulheres com a doença terão dificuldade para engravidar. Cada caso é único, e fatores como idade, estágio da doença e histórico reprodutivo influenciam diretamente nas chances de gestação.

Nesse contexto, a avaliação individualizada é essencial para entender o impacto real da endometriose na fertilidade e definir o melhor caminho para cada paciente.

“A endometriose pode afetar a fertilidade de diferentes formas, mas isso não significa que toda mulher com o diagnóstico terá dificuldade para engravidar. O mais importante é uma avaliação cuidadosa. Com o acompanhamento adequado, é possível tratar a dor da endometriose e avaliar  o melhor caminho para iniciar as tentativas de gestar.”

• Dra. Taiane Andrade, ginecologista especializada em reprodução assistida (CRM 52103847-8 | RQE 31779 | RQE 58467)

Quando procurar avaliação especializada em fertilidade?

Sempre que houver sinais e sintomas que sugiram o diagnóstico de endometriose, é necessário ser orientada por um profissional especialista em Reprodução Assistida. 

Seja para conversar sobre planejamento reprodutivo, seja para estimar o impacto da endometriose na fertilidade, o importante é se informar e estar consciente sobre o manejo da doença. 

Por isso, se você apresenta sintomas de endometriose ou está enfrentando dificuldade para engravidar, não é preciso passar por esse processo com dúvidas ou inseguranças sem o devido apoio. O diagnóstico correto e o acompanhamento especializado fazem toda a diferença.

A Dra. Taiane Andrade, ginecologista com Título de Especialista com atuação em Reprodução Assistida, oferece um acompanhamento completo e personalizado, trazendo mais clareza e tranquilidade em cada etapa da jornada. Agende uma avaliação e dê o próximo passo com orientação especializada. 

Perguntas Frequentes (FAQ – endometriose e infertilidade)

Referências 

1. Diagnosis of Endometriosis. Obstet Gynecol. 2026 Mar 1;147(3):432-448. doi: 10.1097| ACOG.0000000000006181. PMID: 41712950. Disponível em: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-practice-guideline/articles/2026/03/diagnosis-of-endometriosis 

2. Livro. Fritz, Marc A. Endocrinologia, ginecologia e infertilidade / Marc A. Fritz, Leon Speroff; 8a edição – Rio de Janeiro: Revinter, 2015. 

3. Endometriosis Guideline of European Society of Human Reproduction and Embryology 2022 ESHRE Endometriosis Guideline Development Group. Disponível em:https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Endometriosis-guideline 

4. Endometriosis and infertility: a committee opinion The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Fertil Steril 2012;98:591–8. 2012 by American Society for Reproductive Medicine. Disponível em: https://www.asrm.org/practice-guidance/practice-committee-documents/endometriosis-and-infertility-a-committee-opinion-2012/